Что происходит с ценами на лекарства, действительно ли у нас дороже, чем в ЕС, и кто виноват: интервью с заместителем главы комитета ВР по вопросам здоровья нации

В Украине продолжается ожесточенная борьба между аптечными сетями и производителями лекарств. Различные участники фармацевтического рынка не могут определиться, кто же виноват в значительном подорожании лекарственных средств. Решение, которое внедрил Минздрав, вызывает много вопросов. Препараты, на которые снизили цены на 30%, как оказалось, подозрительно синхронно подорожали накануне снижения стоимости.

О том, что происходит на фармацевтическом рынке, как формируются цены на лекарства и к чему стоит готовиться украинцам, читайте в интервью OBOZ.UA с заместителем председателя парламентского Комитета по вопросам здоровья нации, медицинской помощи и медицинского страхования Оксаной Дмитриевой.

– Сейчас активно обсуждается вопрос цен на лекарства. И прежде всего что хотелось бы понять – как вообще эта цена формируется. Есть производители, дистрибьюторы и аптечные сети. Все они влияют на конечную стоимость лекарств. Аптеки говорят, что основа стоимости формируется производителями, производители же обвиняют в подорожании лекарств аптечные сети. Как происходит формирование цен?

– Мы общаемся и с дистрибьюторами, и с аптеками, и с производителями. Каждого слушаешь и думаешь: "вроде правильно говорит". Но каждый говорит по-своему.

Я немножко объясню ситуацию. И с чего все началось? Еще в феврале было решение СНБО снизить цены на лекарства. Но очень плохо, когда мы говорим: "быстро надо сделать", но не говорим, "как это сделать". В решении говорилось о необходимости проведения совместного с Антимонопольным комитетом анализа ценообразования на лекарственные средства. Ведь, зная кто, где, когда, в какой части влияет на формирование цены, можно делать правильные шаги в направлении ее снижения. Этого анализа Антимонопольного комитета еще нет. Они работают. Видимо, вы видели решение оштрафовать дистрибьюторов – это же тоже работа Антимонопольного комитета.

И она должна быть проведена так же и по производителям, и по аптечным сетям. Тогда мы сможем понять, за счет чего может быть снижена конечная цена.

Я считаю, что пациента не должно беспокоить, кто сколько зарабатывает, он хочет иметь конечный результат – прийти в аптеку и купить те лекарства, которые ему нужны, и по цене, которая будет не выше, чем в соседних странах. Сейчас, к сожалению (эта информация часто звучит на комитете), за рубежом некоторые лекарства значительно дешевле.

Мы написали закон. И в нем мы предусмотрели, что должно быть декларирование цен, должно быть реферирование. В документе мы прописали, что такое аптечная сеть. Сделали основу для дальнейшего регулирования.

У нас есть три стейкхолдера: производители, дистрибьюторы и аптечные сети. Если мы хотим снизить цены, они должны понести определенную ответственность, и она должна быть в равных пропорциях.

– Правильно ли я понял, что без исследования Антимонопольного комитета говорить о структуре стоимости лекарств невозможно?

– Именно так. Как говорится, у каждого своя правда. Анализ – это то, что дало бы ответы на все вопросы и споры. Факты. А не разговоры.

– Много сейчас разговоров об отмене маркетинговых договоров. Это фактически средства, которые платят производители аптекам за лучшую презентацию и рекламу препаратов. Это нормальное коммерческое сотрудничество или все-таки в этом есть что-то, что необходимо регулировать государству?

– Маркетинговые договоры – это не только реклама в классическом понимании. Это и размещение лекарств на заметных местах в аптеке, и участие в программах лояльности, акции, бонусы.

Реклама же есть и на телевидении, в соцсетях, интернете – и эти расходы тоже закладываются в цену лекарств.

Поэтому, если мы хотим ограничивать расходы на маркетинг, надо смотреть на это комплексно, а не только на аптечный сегмент.

Я часто говорю, что рынок должен регулировать сам свои отношения. А государство должно прописать прозрачные условия и правила. И ни в коем случае не проценты.

Государство должно контролировать вопросы, касающиеся реимбурсации и страхования, особенно в сфере государственных закупок, куда оно вкладывает средства. В мире это работает эффективно, поскольку большинство стран используют именно страховую медицину и реимбурсацию. При такой системе пациенту не важно, сколько стоят лекарства, потому что их стоимость компенсирует государство.

Там, где государство берет на себя компенсацию, оно и устанавливает правила и условия работы системы. На наших заседаниях я постоянно подчеркиваю, что именно этим мы должны заниматься. Не нужно прописывать в законе проценты или вмешиваться в детали – это дело производителя, дистрибьютора и аптеки.

Наша задача – разработать четкие правила. Подобно тому, как мы прописали порядок трансплантации: врачи точно знают свои обязанности, за что они отвечают и за что могут быть наказаны. Государство же должно контролировать этот процесс, чтобы конечный результат не выходил за красную линию.

В большинстве стран мира действует реимбурсация. Государство компенсирует стоимость лекарств для пациента (около 90% рецептурных препаратов туда попадает), и пациент получает их в аптеке по рецепту. Это может быть бесплатно для пациента или с небольшой доплатой, если он выбирает более дорогой аналог. В Украине же в программу реимбурсации (она называется "Доступные лекарства") входит где-то только 6% препаратов.

Мы должны стремиться к этому, к увеличению количества препаратов, которые оплачивает государство для пациента. Государство должно обеспечить доступ к необходимым лекарствам для профилактики и лечения. Если доля реимбурсации возрастет, пациенты не будут беспокоиться о стоимости лекарств и не будут возникать вопросы о "более дешевых" препаратах.

Еще одна важная тема – страховая медицина. Наш комитет называется "по вопросам здоровья нации, медицинской помощи и медицинского страхования", но за шесть лет мы так и не смогли ее запустить. Если бы система работала, многие вопросы, которые мы обсуждаем, были бы уже решены.

В мире маркетинг существует, но его деятельность регулируется четкими правилами. На рецептурные препараты маркетинга нет ни у них, ни у нас. Это правильный подход.

– По вашему мнению, проанализировав ситуацию и выслушав все стороны: цены на лекарства в Украине завышены?

– В законе мы прописали, что должно быть декларирование цены. То есть производитель должен задекларировать цену, по которой он отпускает свой товар. Например, он говорит, что может отпустить его за 100 грн.

Дистрибьютор имеет 8% наценки, плюс еще какой-то процент аптека. Следовательно, в конечном итоге препарат может стоить, например, 120 грн, но не 150. Цель декларирования и реферирования – сделать так, чтобы цены на лекарства в Украине были не выше, чем в 8 соседних референтных странах.

Но здесь возникает вопрос: мы прописали 8% для дистрибьютора, Министерство здравоохранения пропишет процент для аптеки, а как проконтролировать производителя?

Что он заложил в эти 100 грн? Маркетинговую цену, валютные риски, логистику? Этот вопрос мы тоже должны контролировать. Каждый этап должен быть под контролем, чтобы цена была обоснованной. Не только не выше, чем в других странах, но и обоснованной.

Сейчас уже есть разговоры о том, что, например, задекларированная цена 100 грн, а в аптеке его продают за 40. На что тогда было заложено 60? Производитель может так делать, потому что мы ему это позволяем. Он говорит: "Я учитываю риски войны, другие риски". Но ведь это влияет на конечный результат.

Я снова возвращаюсь к тому, что должен быть контроль и единые правила для всех, а не просто установление каких-то процентов.

– С 1 марта на 100 лекарственных препаратов цены снизили на 30%. Мы проанализировали стоимость лекарств почти на все эти препараты – и это выглядит так, будто накануне повышения стоимость этих препаратов значительно увеличили. В результате вместо снижения цены в лучшем случае состоялась компенсация подорожания. Причем подорожали именно те лекарства, которые попали в перечень этих 100 препаратов. Разве это не антиконкурентные действия, за которые должен наказывать АМКУ?

– Ну, я и у вас видела статью по поводу этого, и у других журналистов. Из других источников я пока не получила информацию, но вы провели очень хорошие расследования. Возможно, другие боятся об этом говорить.

Однако я получаю информацию и от пациентов, от людей, которые постоянно принимают лекарства. С их слов, действительно так и было, что цены завышались, а потом падали.

Именно для того, чтобы так не было, и надо сделать анализ, чтобы понимать, за счет чего цены поднимаются, а за счет чего они снижаются.

Я хочу сказать, что у нас бизнес идет всегда навстречу. Когда государство просит что-то сделать, например снизить цену, они соглашаются.

Но потом возникает вопрос: "А давайте теперь это снизим через закон". И начинают еще больше давить: "Ага, раз вы снизили, то можете и еще больше снизить". И тогда бизнес останавливается, и возникают разборки. А чтобы такого не было, надо делать анализ и понимать, насколько можно снизить цену, чтобы не потерять бизнес. И помочь пациенту. Это это – о балансе.

Мы же поднимали вопрос о маркетинговых договорах. Зачем они аптекам? Сейчас у нас очень много аптечных сетей, которые работают в прифронтовых территориях, в селах, – и они просто исчезают. Кстати, вот на днях одна аптечная сеть заявила о приостановлении работы мобильных аптек в Харьковской и Херсонской областях. Им нужны средства на зарплаты, склады, хранение. Это тоже надо учитывать. Маркетинговый договор – это не просто прихоть, чтобы положить деньги в карман. Это нужно для мобильных аптек, для расширения сети, для обеспечения наличия препаратов. Потому что мобильные аптеки в прифронтовых регионах – это не о бизнесе и прибыли, это о социальной ответственности и работе не ради прибыли.

Также на комитете мы множество раз говорили, что не можем потерять инновационные препараты, которые приходят из-за рубежа.

Например, мы говорим, что цена не может быть больше 100 грн. Иностранцы говорят: "Тогда нам нет смысла заходить, потому что рисков в Украине гораздо больше. Мы за 100 грн продаем в Польшу, где с нашим препаратом ничего не случится. Ни по логистике, ни по тому, что на склад прилетит ракета и его уничтожит, потому что они же не застрахованы".

И мы можем просто потерять эти необходимые препараты. Многие пациенты уже говорят, что лекарства, которые они принимали постоянно, исчезли из аптек. Это тоже надо урегулировать. Сейчас через декларирование и реферирование цен происходит наполнение национального каталога. И меня пугает тот факт, что у нас было зарегистрировано около 16 000 препаратов, а сейчас в нацкаталог внесены только 2 700. Это пугает. Возможно, конечно, еще все не успели, но не хотелось бы, чтобы из 16 тысяч осталось 5.

Мы можем потерять препараты, которые необходимы. И здесь возникает вопрос к этому "топ-100". Мы постоянно на комитете спрашивали, кто этот список придумал. Это же смешно! Мы говорим, что это так, будто вы снижаете цену не на хлеб и молоко, а на чипсы и Pepsi-Cola. Там такие препараты, как перекись водорода. Я могу прожить без перекиси, без аскорбинки. А важные, необходимые препараты не вошли в этот топ-100. Кто его формировал? Производители? А они говорят, что это Минздрав. И до сих пор нам не дали окончательного ответа.

– Вы только что говорили о том, что благодаря маркетинговым договорам могут работать аптеки в маленьких населенных пунктах и в прифронтовых регионах. Неужели государство не может стимулировать работу аптек в этих местах без необходимости во все лекарства закладывать маркетинговые договоры? Почему не создать возможности получать налоговые преференции благодаря работе в прифронтовых регионах, возможность бесплатно получать помещения, не платить налоги с работы в этих местах? Зачем для этого маркетинговые договоры?

– Вопрос злоупотребления этими маркетинговыми договорами возник внутри рынка. Ну так вот, уважаемые, чтобы не было злоупотреблений, вы пропишите для них правила и условия, по которым они все должны работать. И все. И всем будет хорошо.

Мы уже прописали в законе, и он начал работать. В этом декларировании вы показываете, сколько должен стоить препарат, – например, 120 грн. Что изменится с маркетинговым договором, если маркетинговая цена уже заложена производителем в эту сумму? Как она может подняться?

Если мы говорим, что, задекларировав цену, она уже не может быть выше, то это логично. Если мы не можем предоставить каких-то льгот, то надо не зарегулировать, а немного ослабить и прописать эти условия и правила. И рынок сам выровняется, сам будет работать слаженно.

Я еще раз повторюсь: бизнес постоянно идет навстречу государству. Мне кажется, что и государство должно тоже пойти. Думаю, все, кто интересуются, видят, что происходит борьба, поиск виновного и попытки нажиться на прибыли.

– В этой борьбе в стороне держались дистрибьюторы. А теперь их оштрафовал АМКУ. Почему комитет не применяет штрафы по отношению к аптекам и производителям?

– Дистрибьюторов всего двое, а производителей и аптечных сетей гораздо больше. Поэтому для них надо значительно больше времени.

По АМКУ у меня возражений нет, они должны проработать, но говорят, что им нужно больше времени.

По моему мнению, конкуренция всегда выстраивает правила, по которым все должны работать. В нашем случае, когда было только два дистрибьютора, возник вопрос злоупотреблений, потому что ты не мог обратиться ни к кому другому.

Сейчас мы в законе дали возможность заходить большему количеству дистрибьюторов, и таким образом этот вопрос также будет урегулирован.

– "Дарница" заявляла о том, что из аптек исчезли их препараты. И хотя – и это видно по нашим текстам – мы точно не защищаем интересы "Дарницы", но если их препараты действительно перестали продавать аптечные сети, это навредит всем пациентам. Вы проверяли эти заявления? И как здесь может помочь комитет?

– Мы сейчас говорим, что в аптеках должен быть самый дешевый препарат. Например, пациенту нужно средство от гипертонии, и там должен быть выбор – от самого дешевого до самого дорогого. Мы также говорим об этическом кодексе аптеки, как она будет предлагать препараты. Она должна предоставить пациенту доступ к полному выбору, который у нее есть.

Что я хочу здесь сказать? Мы не можем контролировать наличие всех производителей в аптеке, но мы требуем иметь в наличии самый дешевый препарат по каждой нозологии. Все сейчас друг на друга говорят, снимают ролики. Я не хочу в этом разбираться, этим должны заниматься правоохранительные органы. Я хочу сказать о другом.

Этот моральный, этический кодекс и все остальное у нас должно заработать, когда мы примем закон о самоуправляющихся организациях, которые есть по всему миру. Есть самоуправляемая организация по фарме. И они там четко разбираются с вопросами, как отпускают лекарства в аптеках, какой препарат там должен быть. Если он должен там быть, почему его там нет? Если прописано по правилам, что он должен быть, пациент должен прийти в любую аптеку и купить его. И тогда вопрос к аптеке: если этого препарата у вас нет, то вы сами его не закупаете, потому что не любите этого производителя?

Но здесь, знаете, возник еще такой вопрос, что наши производители начали говорить, что их препарат не берут. Но мы же сами сказали, что должен быть самый дешевый препарат. А оказалось, что самым дешевым может быть индийский. И здесь, знаете, сами на себя вышли. Мы же сами сказали, что должен быть более дешевый. А оказалось, что самый дешевый – это другой страны-производителя, а не наш.

– Когда и как закончится эта борьба между различными участниками рынка по ценам на лекарства?

– Я думаю, что действительно производитель, дистрибьютор и аптеки должны сесть вместе и прийти к государству с готовым решением. Главное, чтобы всем было хорошо, особенно пациенту.

Я немного перейду к другой теме. Когда я начала писать закон о трансплантации, я посадила вот так вот всех за стол. Многие говорили: "Оно работать не будет", было большое сопротивление. Но я сказала: "Вы хотите это получить? Вы хотите делать трансплантации? А государство хочет сэкономить средства и чтобы трансплантации были в Украине". Мы сели, я выслушала всех, и мы пришли к общему решению. Хотя до сих пор кому-то что-то не нравится – так было, есть и будет. Но надо найти компромисс, который будет работать. И оно работает. Уже пять лет.

Когда должны заработать маркетинговые договоры? Говорили, что как закончится декларирование и реферирование, но мы видим, что оно затягивается. Опять же, из 16 000 препаратов у нас 2 700. Сколько времени это займет? Мне кажется, надо ставить определенные сроки, когда это должно закончиться, потому что оно может длиться годами.

И мы снова будем обсуждать этот вопрос, ничего не решив. Я считаю, что должны быть сроки для решения всех вопросов.

– Вы уже начали говорить о трансплантации. Несомненно, трансплантация уже спасла много жизней и это важнейший шаг. Расскажите, какие результаты первых пяти лет после принятия закона и какие есть сложности.

– Знаете, прежде всего я хочу вас поблагодарить за то, что вы популяризируете эту тему, потому что именно этого нам не хватает.

На сегодняшний день я говорю об этом везде, но люди до сих пор не знают, что трансплантация у нас бесплатная для пациента, что она за счет государства. Бывает, что возникают ситуации: "Я собираю на операцию". Уважаемые, на операцию не собирают, это бесплатно.

У нас обследования, год после трансплантации, также идут бесплатно за счет государства. У нас есть реимбурсация на препараты, которые пациенты должны принимать всю жизнь. То есть мы делаем все, что должно быть по каждой нозологии в медицине. По трансплантации мы этого достигли.

Чего именно мы достигли? У нас никогда в Украине не делалась трансплантация костного мозга от неродственного донора. Раньше мы отправляли всех пациентов за границу, это были огромные деньги – от 120 тысяч долларов и выше. И безумные очереди и сроки ожидания на выделение средств... Другие государства просто зарабатывали на нас. А потом пациенты возвращались, и мы должны были заниматься ими дальше. То есть государство оплачивало лечение дважды или трижды. Сейчас мы делаем это в нашей стране. С 1 апреля 2020 года начались такие трансплантации. Это просто фурор.

Далее – трансплантация органов. За всю независимость было пересажено только восемь сердец. Сейчас мы можем пересаживать 60-80 ежегодно. Мы могли бы и больше, но вопрос в донорстве. Люди уже понимают, что один человек может спасти жизнь четырех-пяти другим, в том числе детям. Когда мы прописали закон и начали делать трансплантации, начался ковид, и никого никуда не брали – ни в Беларусь, ни в Испанию, ни в Индию.

Представьте, как было важно, чтобы наша страна могла это делать. Сколько средств сэкономило государство! Миллиарды, которые были выделены на лечение за рубежом, пошли в нашу страну. Мы можем сделать любую трансплантацию. Наши врачи могут и учат других. Мы когда-то общались с иностранными врачами, например из Америки. Они говорили, что надо делать так и так, а мы отвечали: "Да мы уже так и делаем". Они шли к этому годами, а мы сделали это семимильными шагами. У нас очень хорошие результаты.

И самое главное – популяризировать и говорить, что донорство – это благородный поступок. Никто не забирает органы без разрешения родных донора – от родителей, жен, тех, кто может его дать. Это все проверяется правоохранительными органами, вносится в электронную базу. В ней отмечается, кто, когда, в какое время зашел и зачем. Никто просто так не может зайти и посмотреть: "Ой, кому-то нужен орган". Это происходит только после определенных процедур, которые мы прописали в законе.

Мы прописали порядок, по которому делается трансплантация. Все четко знают правила. Если ты их нарушил, то это будет наказываться. Правоохранительные органы могут проверить это. Мы сэкономили средства, но здесь надо говорить не о средствах. Мы спасли гораздо больше наших украинцев, и они в нашей стране. Я горжусь тем, что мы сделали.

Один из коллег из Министерства здравоохранения показывал карту трансплантации по всему миру. Украины там не было, а теперь она появилась. Маленькая капелька, но уже видно, что Украина делает трансплантации. И мы показываем хорошие результаты – и экономически, и прежде всего для здоровья нашей нации.

У нас есть при Минздраве украинский центр трансплант-координации. Можно зайти на сайт Минздрава, найти их и написать согласие на посмертное донорство. Но это не значит, что у ваших родственников все равно не спросят, не возражают ли они против забора органов.

Я хочу сказать, что самое главное – чтобы в семьях все об этом говорили. В Европе и Америке даже есть небольшие мультики, которые постоянно показывают, насколько это благородный поступок – спасать кому-то жизнь. У нас, чтобы вы понимали, без согласия органы не возьмут.

– Вы зарегистрировали в прошлом году законопроект о ротации медиков. Расскажите, на каком этапе его рассмотрение, почему нет сдвигов?

– Вы знаете, что сначала медиков бронировали на 50%, потом на 100%. Сейчас возник вопрос: "Ага, мы забронировали, а на фронте медиков не хватает. Что делать?" В гражданской медицине также нехватка медиков – и врачей, и медсестер, и медбратьев.

Мы видим большую нагрузку на гражданскую медицину. Сейчас снова возвращается какой-то ковид, новые штаммы, новые вызовы. Нагрузка будет еще больше. Я говорю о том, что и там не хватает, и здесь. Давайте сделаем баланс.

Мы прописали законопроект о ротации. А нам говорят: "Нет, не можем". – "Почему?" – "Там надо обучать". Сейчас встанет вопрос о разбронировании медиков. И тут опять могут говорить: "О, она хочет всех медиков отправить на фронт". Нет, я не хочу. Я хочу, чтобы закончилась война и все работали на своих местах.

Но если мы сейчас не имеем демобилизации, мы должны позаботиться о тех медиках, которые уже четвертый год подряд на фронте. Многие врачи говорят: "Я бы поехал на фронт, сменил бы их, но если бы я знал четкие сроки и знал, что вернусь на свое место работы".

Мы постоянно ездим в больницы. И больницы говорят: "Забрали нашего главного специалиста – нейрохирурга, которого мы растили годами, а потом его забрали. Больница осталась без финансирования, потому что нет этого врача, и НСЗУ не будет покрывать эту услугу".

И на фронте страдают, и в гражданских больницах не хватает врачей. А я говорю о ротации. Многие медики готовы ехать командами. Например, хирург, анестезиолог и его операционная сестра готовы поехать командой на два, три, четыре месяца и вернуться.

Что это дает? Мы вернем врачей, которые уже четыре года на фронте и могут потерять свои навыки. Врачи должны постоянно практиковать. Они возвращаются, а те, кто здесь, едут туда. И это обмен опытом. Врачи, которые здесь, видят ранения, с которыми приезжают военные, и могут там наладить процесс, улучшить оказание первой помощи.

Мы можем направлять их в военные госпитали, а оттуда военные врачи могут ехать на фронт. Это процесс ротации: одни уехали, другие отдыхают. И самое главное, что мы говорим о сроках. Мы не говорим, что врач уйдет на постоянно. Если сейчас мобилизуют врача, он едет, пока не демобилизуется. Я же говорю о том, чтобы дать ему страховку: он уйдет на определенное время и четко будет знать, что после этого времени возвращается и год его никто не трогает.

Мы собираем информацию от всех стейкхолдеров этого процесса. Какие медики нужны на фронте, как это должно быть прописано и на какой срок. Я в законопроекте прописывала от шести до девяти месяцев. Военные хотят год. Это вопрос для обсуждения между первым и вторым чтением.

Я надеюсь, что первое чтение мы должны пройти в сентябре. Мы должны работать параллельно, а не так, что медиков разбронировали и забрали, а потом мы будем принимать закон. Если идет разбронирование, то должен быть принят и закон о ротации.