Що відбувається з цінами на ліки, чи дійсно у нас дорожче, ніж у ЄС, та хто винен: інтерв'ю з заступницею голови комітету ВР з питань здоров'я нації

В Україні продовжується запекла боротьба між аптечними мережами та виробниками ліків. Різні учасники фармацевтичного ринку не можуть визначитись, хто ж винен в значному подорожчанні лікарських засобів. Рішення, які впровадило МОЗ, викликає багато запитань. Препарати, на які знизили ціни на 30%, як виявилось, підозріло синхронно подорожчали напередодні зниження вартості.

Про те, що відбувається на фармацевтичному ринку, як формуються ціни на ліки та до чого варто готуватись українцям, читайте в інтерв'ю OBOZ.UA з заступницею голови парламентського Комітету з питань здоров'я нації, медичної допомоги та медичного страхування Оксаною Дмитрієвою.

– Зараз активно обговорюється питання цін на ліки. І найперше, що хотілось зрозуміти, як взагалі ця ціна формується. Є виробники, дистриб’ютори та аптечні мережі. Всі вони впливають на кінцеву вартість ліків. Аптеки кажуть, що основа вартість формується виробниками, виробники ж звинувачують в подорожчанні ліків аптечні мережі. Як відбувається формування цін?

– Ми спілкуємось і з дистриб’юторами, і з аптеками, і з виробниками. Кожного слухаєш і думаєш - "наче правильно каже". Але кожен говорить по-своєму.

Я трошки поясню ситуацію. І з чого все почалося? Ще у лютому було рішення РНБО знизити ціни на ліки. Але дуже погано, коли ми кажемо – "швидко треба зробити", але не говоримо, "як це зробити". У рішенні йшлося про необхідність проведення спільного з Антимонопольним комітетом аналізу ціноутворення на лікарські засоби. Адже знаючи хто, де, коли, у якій частині впливає на формування ціни - можна робити правильні кроки у напрямку її зниження. Цього аналізу Антимонопольного комітету ще не має. Вони працюють. Мабуть ви бачили рішення оштрафувати дистриб'юторів – це ж теж робота Антимонопольного комітету.

І вона мала бути проведена так само і по виробникам, і по аптечним мережам. Тоді ми зможемо зрозуміти, за рахунок чого може бути знижена кінцева ціна.

Я вважаю, що пацієнта не має турбувати, хто скільки заробляє, він хоче мати кінцевий результат – прийти до аптеки і купити ті ліки, які йому потрібні, і за ціну, яка буде не вища, ніж у сусідніх країнах. Зараз, на жаль (ця інформація часто звучить на комітеті), за кордоном деякі ліки значно дешевші.

Ми написали закон. І в ньому ми передбачили, що має бути декларування цін, має бути реферування. В документі ми прописали, що таке аптечна мережа. Зробили основу для подальшого регулювання.

У нас є три стейкхолдери: виробники, дистриб’ютори та аптечні мережі. Якщо ми хочемо знизити ціни, вони мають понести певну відповідальність і вона має бути в рівних пропорціях.

– Чи правильно я зрозумів, що без дослідження Антимонопольного комітету говорити про структуру вартості ліків неможливо?

– Саме так. Як кажуть - у кожного своя правда. Аналіз - це те, що дало би відповіді на всі питання та суперечки. Факти. А не розмови.

– Багато зараз розмов щодо скасування маркетингових договорів. Це фактично кошти, які платять виробники аптекам, за кращу презентацію та рекламу препаратів. Це нормальна комерційна співпраця, чи все-таки в цьому є щось, що необхідно регулювати державі?

– Маркетингові договори – це не тільки реклама в класичному розумінні. Це й розміщення ліків на помітних місцях в аптеці, участь у програмах лояльності, акції, бонуси.

Реклама ж є й на телебаченні, у соцмережах, інтернеті – і ці витрати теж закладаються у ціну ліків.

Тому якщо ми хочемо обмежувати витрати на маркетинг, треба дивитися на це комплексно, а не лише на аптечний сегмент.

Я часто говорю, що ринок має врегульовувати сам свої відношення. А держава має прописати прозорі умови та правила. І ні в жодному разі не відсотки.

Держава повинна контролювати питання, що стосуються реімбурсації та страхування, особливо у сфері державних закупівель, куди вона вкладає кошти. У світі це працює ефективно, оскільки більшість країн використовують саме страхову медицину та реімбурсацію. За такої системи пацієнтові не важливо, скільки коштують ліки, бо їхню вартість компенсує держава.

Там, де держава бере на себе компенсацію, вона й встановлює правила та умови роботи системи. На наших засіданнях я постійно наголошую, що саме цим ми маємо займатися. Не потрібно прописувати в законі відсотки чи втручатися в деталі – це справа виробника, дистриб'ютора та аптеки.

Наше завдання – розробити чіткі правила. Подібно до того, як ми прописали порядок трансплантації: лікарі точно знають свої обов'язки, за що вони відповідають і за що можуть бути покарані. Держава ж має контролювати цей процес, щоб кінцевий результат не виходив за червону лінію.

У більшості країн світу діє реімбурсація. Держава компенсує вартість ліків для пацієнта (близько 90% рецептурних препаратів туди потрапляє), і пацієнт отримує їх в аптеці за рецептом. Це може бути безкоштовно для пацієнта або з невеликою доплатою, якщо він обирає дорожчий аналог. В Україні ж в програму реімбурсації (вона називається "Доступні ліки") входить десь лише 6% препаратів.

Ми маємо прагнути до цього, до збільшення кількості препаратів, які оплачує держава для пацієнта. Держава повинна забезпечити доступ до необхідних ліків для профілактики та лікування. Якщо частка реімбурсації зросте, пацієнти не будуть перейматися вартістю ліків і не виникатимуть питання про "дешевші" препарати.

Ще одна важлива тема – страхова медицина. Наш комітет називається "з питань здоров'я нації,медичної допомоги та медичного страхування", але за шість років ми так і не змогли її запустити. Якщо б система працювала, багато питань, які ми обговорюємо, були б уже вирішені.

У світі маркетинг існує, але його діяльність регулюється чіткими правилами. На рецептурні препарати маркетингу немає ні в них, ні в нас. Це правильний підхід.

– На вашу думку, проаналізувавши ситуацію та вислухавши всі сторони: ціни на ліки в Україні завищені?

– У законі ми прописали, що має бути декларування ціни. Тобто виробник повинен задекларувати ціну, за якою він відпускає свій товар. Наприклад, він каже, що може відпустити його за 100 грн.

Дистриб'ютор має 8% націнки, плюс ще якийсь відсоток аптека. Отже, в кінцевому результаті препарат може коштувати, наприклад, 120 грн, але не 150. Мета декларування та реферування - зробити так, щоб ціни на ліки в Україні були не вищими, ніж у 8 сусідніх референтних країнах.

Але тут виникає питання: ми прописали 8% для дистриб'ютора, Міністерство охорони здоров'я пропише відсоток для аптеки, а як проконтролювати виробника?

Що він заклав у ці 100 грн? Маркетингову ціну, валютні ризики, логістику? Це питання ми теж маємо контролювати. Кожен етап має бути під контролем, щоб ціна була обґрунтованою. Не лише не вищою, ніж в інших країнах, але й обґрунтованою.

Зараз уже є розмови про те, що, наприклад, задекларована ціна 100 грн, а в аптеці його продають за 40. На що тоді було закладено 60? Виробник може так робити, бо ми йому це дозволяємо. Він каже: "Я враховую ризики війни, інші ризики". Але ж це впливає на кінцевий результат.

Я знову повертаюся до того, що має бути контроль і єдині правила для всіх, а не просто встановлення якихось відсотків.

– З 1 березня на 100 лікарських препаратів ціни знизили на 30%. Ми проаналізували вартість ліків майже на всі ці препарати і це виглядає так, наче напередодні підвищення вартість цих ліків значно збільшили. В результаті замість зниження ціни в кращому випадку відбулась компенсація здорожчання. При чому подорожчали саме ті ліки, які потрапили в перелік цих 100 препаратів. Хіба це не антиконкурентні дії, за які має карати АМКУ?

– Ну, я і у вас бачила статтю з приводу цього, і у інших журналістів. З інших джерел я поки що не отримала інформацію, але ви провели дуже гарні розслідування. Можливо, інші бояться про це говорити.

Але я отримую інформацію і від пацієнтів, від людей, які постійно приймають ліки. З їх слів дійсно так і було, що ціни завищувалися, а потім падали.

Саме для того, щоб так не було, і треба зробити аналіз, щоб розуміти, за рахунок чого ціни піднімаються, а за рахунок чого вони знижуються.

Я хочу сказати, що у нас бізнес іде завжди назустріч. Коли держава просить щось зробити, наприклад, знизити ціну, вони погоджуються.

Але потім виникає питання: "А давайте тепер це знизимо через закон". І починають ще більше тиснути: "Ага, раз ви знизили, то можете і ще більше знизити". І тоді бізнес зупиняється, і виникають розбірки. А щоб такого не було, треба робити аналіз і розуміти, наскільки можна знизити ціну, щоб не втратити бізнес. І допомогти пацієнту. Це це - про баланс.

Ми ж підіймали питання про маркетингові договори. Навіщо вони аптекам? Зараз у нас дуже багато аптечних мереж, які працюють у прифронтових територіях, у селах - і вони просто зникають. До речі, от на днях одна аптечна мережа заявила про призупинення роботи мобільних аптек у Харківській та Херсонській областях . Їм потрібні кошти на зарплати, склади, зберігання. Це теж треба враховувати. Маркетинговий договір – це не просто забаганка, щоб покласти гроші в кишеню. Це потрібно для мобільних аптек, для розширення мережі, для забезпечення наявності препаратів. Бо мобільні аптеки у прифронтових регіонах це не про бізнес та прибуток, це про соціальну відповідальність і роботу не задля прибутку.

Також на комітеті ми безліч разів говорили, що не можемо втратили інноваційні препарати, які приходять з-за кордону.

Наприклад, ми говоримо, що ціна не може бути більше 100 грн. Іноземці кажуть: "Тоді нам немає сенсу заходити, бо ризиків в Україні набагато більше. Ми за 100 грн продаємо в Польщу, де з нашим препаратом нічого не трапиться. Ні по логістиці, ні по тому, що на склад прилетить ракета і його знищить, бо вони ж не застраховані".

І ми можемо просто втратити ці необхідні препарати. Багато пацієнтів уже говорять, що препарати, які вони приймали постійно, зникли з аптек. Це теж треба врегулювати. Зараз через декларування та реферування цін відбувається наповнення національного каталогу. І наразі мене лякає той факт, що у нас було зареєстровано десь 16 000 препаратів, а зараз до нацкаталогу внесено лише 2 700. Це лякає. Можливо, звісно, що ще всі не встигли, але не хотілося би, щоб з 16 тисяч залишилось 5.

Ми можемо втратити препарати, які необхідні. І тут виникає питання до цього "топ-100". Ми постійно на комітеті запитували: хто цей список придумав? Це ж смішно! Ми говоримо, що це так, ніби ви знижуєте ціну не на хліб і молоко, а на чіпси й Pepsi-Cola. Там такі препарати, як перекис водню. Я можу прожити без перекису, без аскорбінки. А важливі, необхідні препарати не увійшли в цей топ-100. Хто його формував? Виробники? А вони кажуть, що це МОЗ. І досі нам не дали остаточної відповіді.

– Ви щойно говорили про те, що завдяки маркетинговим договорам можуть працювати аптеки в маленьких населених пунктах та в прифронтових регіонах. Невже держава не може стимулювати роботу аптек в цих місцях без необхідності в усі ліки закладати маркетингові договори? Чому не створити можливості отримувати податкові преференції завдяки роботі в прифронтових регіонах, можливість безкоштовно отримувати приміщення, не платити податки з роботи в цих місцях. Навіщо для цього маркетингові договори?

– Питання зловживання цими маркетинговими договорами виникло всередині ринку. Ну, так ось, шановні, щоб не було зловживань, ви пропишіть для них правила та умови, за якими вони всі мають працювати. І все. І всім буде добре.

Ми вже прописали в законі, і він почав працювати. У цьому декларуванні ви показуєте, скільки має коштувати препарат – наприклад, 120 грн. Що зміниться з маркетинговим договором, якщо маркетингова ціна вже закладена виробником у цю суму? Як вона може піднятися?

Якщо ми говоримо, що задекларувавши ціну, вона вже не може бути вищою, то це логічно. Якщо ми не можемо надати якихось пільг, то треба не зарегулювати, а трохи послабити та прописати ці умови й правила. І ринок сам вирівняється, сам буде працювати злагоджено.

Я ще раз повторюсь: бізнес постійно йде назустріч державі. Мені здається, що і держава має теж піти. Думаю, усі, хто цікавляться, бачать, що відбувається боротьба, пошук винного і намагання нажитися на прибутку.

– В цій боротьбі осторонь тримались дистриб’ютори. А тепер їх оштрафував АМКУ. Чому комітет не застосовує штрафи по відношенню до атек та виробників?

– Дистриб’юторів всього двоє, а виробників і аптечних мереж набагато більше. Тому для них треба значно більше часу.

Щодо АМКУ, у мене заперечень немає, вони мають пропрацювати, але кажуть, що їм потрібен більше часу.

На мою думку, конкуренція завжди вибудовує правила, за якими всі мають працювати. У нашому випадку, коли було лише два дистриб'ютори, виникло питання зловживань, бо ти не міг звернутися ні до кого іншого.

Зараз ми в законі дали можливість заходити більшій кількості дистриб'юторів, і таким чином це питання також буде врегульовано.

– "Дарниця" заявляла про те, що з аптек зникли їх препарати. І хоча, і це видно по нашим текстам, ми точно не захищаємо інтереси "Дарниці", але якщо їхні препарати дійсно перестали продавати аптечні мережі, це нашкодить всім пацієнтам. Ви перевіряли ці заяви і як тут може зарадити комітет?

– Ми зараз говоримо, що в аптеках має бути найдешевший препарат. Наприклад, пацієнту потрібен засіб від гіпертонії, і там має бути вибір – від найдешевшого до найдорожчого. Ми також говоримо про етичний кодекс аптеки, як вона пропонуватиме препарати. Вона має надати пацієнту доступ до повного вибору, який у неї є.

Що я хочу тут сказати? Ми не можемо контролювати наявність всіх виробників в аптеці, але ми вимагаємо мати в наявності найдешевший препарат по кожній нозології. Усі зараз один на одного говорять, знімають ролики. Я не хочу в цьому розбиратися, цим мають займатися правоохоронні органи. Я хочу сказати про інше.

Цей моральний, етичний кодекс та все інше у нас має запрацювати, коли ми ухвалимо закон про самоврядні організації, які є по всьому світу. Є самоврядна організація по фармі. І вони там чітко розбираються з питаннями, як відпускають ліки в аптеках, який препарат там має бути. Якщо він має там бути, чому його там немає? Якщо прописано за правилами, що він має бути, пацієнт має прийти в будь-яку аптеку і купити його. І тоді питання до аптеки: якщо цього препарату у вас немає, то ви самі його не закуповуєте, бо не любите цього виробника?

Але тут, знаєте, виникло ще таке питання, що наші виробники почали казати, що їхній препарат не беруть. Але ми ж самі сказали, що має бути найдешевший препарат. А виявилося, що найдешевшим може бути індійський. І тут, знаєте, самі на себе вийшли. Ми ж самі сказали, що має бути дешевший. А виявилося, що найдешевший – це іншої країни-виробника, а не наш.

– Коли та як закінчиться ця бороться між різними учасниками ринку щодо цін на ліки?

– Я думаю, що дійсно виробник, дистриб'ютор і аптеки мають сісти разом і прийти до держави з готовим рішенням. Головне, щоб усім було добре, особливо пацієнту.

Я трішечки перейду до іншої теми. Коли я почала писати закон про трансплантацію, я посадила ось так от усіх за стіл. Багато хто казав: "Воно працювати не буде", був великий супротив. Але я сказала: "Ви хочете це отримати? Ви хочете робити трансплантації? А держава хоче зекономити кошти і щоб трансплантації були в Україні". Ми сіли, я вислухала всіх, і ми дійшли спільного рішення. Хоч досі комусь щось не подобається – так було, є і буде. Але треба знайти компроміс, який працюватиме. І воно працює. Вже п’ять років.

Коли мають запрацювати маркетингові договори? Казали, що як закінчиться декларування та реферування, але ми бачимо, що воно затягується. Знову ж таки, із 16 000 препаратів у нас 2 700. Скільки часу це займе? Мені здається, треба ставити певні терміни, коли це має закінчитися, бо воно може тривати роками.

І ми знову будемо обговорювати це питання, нічого не вирішивши. Я вважаю, що мають бути терміни для вирішення всіх питань.

– Ви вже почали казати про трансплантацію. Безсумнівно, трансплантація вже врятувала багато життів і це надважливий крок. Розкажіть, які результати перших п’яти років після ухвалення закону і які є складнощі.

– Знаєте, перш за все, я хочу вам подякувати за те, що ви популяризуєте цю тему, бо саме цього нам не вистачає.

На сьогоднішній день я говорю про це всюди, але люди досі не знають, що трансплантація у нас безкоштовна для пацієнта, що вона за рахунок держави. Буває, що виникають ситуації: "Я збираю на операцію". Шановні, на операцію не збирають, це безкоштовно.

У нас обстеження, рік після трансплантації, також ідуть безкоштовно за рахунок держави. У нас є реімбурсація на препарати, які пацієнти мають приймати все життя. Тобто ми робимо все, що має бути по кожній нозології в медицині. По трансплантації ми цього досягли.

Чого саме ми досягли? У нас ніколи в Україні не робилася трансплантація кісткового мозку від неродинного донора. Раніше ми відправляли всіх пацієнтів за кордон, це були шалені гроші – від 120 тисяч доларів і вище. І шалені черги і терміни очікування на виділення коштів… Інші держави просто заробляли на нас. А потім пацієнти поверталися, і ми мали займатися ними далі. Тобто держава оплачувала лікування двічі чи тричі. Зараз ми робимо це в нашій країні. З 1 квітня 2020 року почалися такі трансплантації. Це просто фурор.

Далі – трансплантація органів. За всю незалежність було пересаджено лише вісім сердець. Зараз ми можемо пересаджувати 60-80 щороку. Ми могли б і більше, але питання в донорстві. Люди вже розуміють, що одна людина може врятувати життя чотирьох-п'яти іншим, у тому числі дітям. Коли ми прописали закон і почали робити трансплантації, розпочався ковід, і нікого нікуди не брали – ні в Білорусь, ні в Іспанію, ні в Індію.

Уявіть, як було важливо, щоб наша країна могла це робити. Скільки коштів зекономила держава! Мільярди, які були виділені на лікування за кордоном, пішли в нашу країну. Ми можемо зробити будь-яку трансплантацію. Наші лікарі можуть і навчають інших. Ми колись спілкувалися з іноземними лікарями, наприклад, з Америки. Вони казали, що треба робити так і так, а ми відповідали: "Так ми вже так і робимо". Вони йшли до цього роками, а ми зробили це семимильними кроками. У нас дуже гарні результати.

І найголовніше – популяризувати і казати, що донорство – це благородний вчинок. Ніхто не забирає органи без дозволу рідних донора - від батьків, дружин, тих, хто може його дати. Це все перевіряється правоохоронними органами, вноситься в електронну базу. У ній відмічається, хто, коли, в який час зайшов і навіщо. Ніхто просто так не може зайти і подивитися: "Ой, комусь потрібен орган". Це відбувається лише після певних процедур, які ми прописали в законі.

Ми прописали порядок, за яким робиться трансплантація. Усі чітко знають правила. Якщо ти їх порушив, то це буде каратися. Правоохоронні органи можуть перевірити це. Ми зекономили кошти, але тут треба говорити не про кошти. Ми врятували набагато більше наших українців, і вони в нашій країні. Я пишаюся тим, що ми зробили.

Один із колег із Міністерства охорони здоров'я показував мапу трансплантації по всьому світу. України там не було, а тепер вона з'явилася. Маленька краплиночка, але вже видно, що Україна робить трансплантації. І ми показуємо гарні результати – і економічно, і, насамперед, для здоров'я нашої нації.

У нас є при МОЗі український центр трансплант-координації. Можна зайти на сайт МОЗ, знайти їх і написати згоду на посмертне донорство. Але це не означає, що у ваших родичів все одно не запитають, чи не заперечують вони проти забору органів.

Я хочу сказати, що найголовніше – щоб у родинах усі про це говорили. У Європі та Америці навіть є невеличкі мультики, які постійно показують, наскільки це благородний вчинок – рятувати комусь життя. У нас, щоб ви розуміли, без згоди органи не візьмуть.

– Ви зареєстрували минулого року законопроєкт про ротацію медиків. Розкажіть, на якому етапі його розгляд, чому немає зрушень?

– Ви знаєте, що спочатку медиків бронювали на 50%, потім на 100%. Зараз виникло питання: "Ага, ми забронювали, а на фронті медиків не вистачає. Що робити?" У цивільній медицині також брак медиків – і лікарів, і медсестер, і медбратів.

Ми бачимо велике навантаження на цивільну медицину. Зараз знову повертається якийсь ковід, нові штами, нові виклики. Навантаження буде ще більшим. Я говорю про те, що і там не вистачає, і тут. Давайте зробимо баланс.

Ми прописали законопроєкт про ротацію. А нам кажуть: "Ні, не можемо". "Чому?" – "Там треба навчати". Зараз постане питання про розбронювання медиків. І тут знову можуть казати: "О, вона хоче всіх медиків відправити на фронт". Ні, я не хочу. Я хочу, щоб закінчилася війна і всі працювали на своїх місцях.

Але якщо ми зараз не маємо демобілізації, ми маємо подбати про тих медиків, які вже четвертий рік поспіль на фронті. Багато лікарів кажуть: "Я б поїхав на фронт, змінив би їх, але якби я знав чіткі терміни і знав, що повернусь на своє місце роботи".

Ми постійно їздимо до лікарень. І лікарні кажуть: "Забрали нашого головного спеціаліста – нейрохірурга, якого ми ростили роками, а потім його забрали. Лікарня залишилась без фінансування, бо немає цього лікаря, і НСЗУ не буде покривати цю послугу".

І на фронті страждають, і в цивільних лікарнях не вистачає лікарів. А я кажу про ротацію. Багато медиків готові їхати командами. Наприклад, хірург, анестезіолог та його операційна сестра готові поїхати командою на два-три-чотири місяці і повернутися.

Що це дає? Ми повернемо лікарів, які вже чотири роки на фронті й можуть втратити свої навички. Лікарі мають постійно практикувати. Вони повертаються, а ті, хто тут, їдуть туди. І це обмін досвідом. Лікарі, які тут, бачать поранення, з якими приїжджають військові, і можуть там налагодити процес, покращити надання першої допомоги.

Ми можемо направляти їх у військові шпиталі, а звідти військові лікарі можуть їхати на фронт. Це процес ротації: одні поїхали, інші відпочивають. І саме головне, що ми говоримо про терміни. Ми не говоримо, що лікар піде на постійно. Якщо зараз мобілізують лікаря, він їде, поки не демобілізується. Я ж говорю про те, щоб дати йому страховку: він піде на певний час і чітко знатиме, що після цього часу повертається і рік його ніхто не чіпає.

Ми збираємо інформацію від усіх стейкхолдерів цього процесу. Які медики потрібні на фронті, як це має бути прописано і на який термін. Я в законопроєкті прописувала від шести до дев’яти місяців. Військові хочуть рік. Це питання для обговорення між першим і другим читанням.

Я сподіваюся, що перше читання ми маємо пройти у вересні. Ми маємо працювати паралельно, а не так, що медиків розбронювали й позабирали, а потім ми будемо приймати закон. Якщо йде розбронювання, то має бути ухвалений і закон про ротацію.