Бойся молодого терапевта и старого хирурга

Не смог остаться равнодушным, почитав открытое обращение «Николая Наглого» к руководителю Комитета экономических реформ уважаемой Ирине Михайловне Акимовой - решил сделать краткий анализ.

Большинство замечаний Николая Ивановича, суждений, вполне обоснованы.

Действительно, основное сопротивление реформам окажут именно медицинские чиновники и медицинская «элита». Они же будут управлять аналогичным сопротивлением со стороны населения.

Реформирование системы оказания медицинской помощи (а в пилотных проектах и в упомянутых обращениях именно об этом идет речь, а не о системе здравоохранения), могут провести только экономисты, естественно, при участии медиков. Которые должны понимать, что такое реформирование здравоохранения и быть готовыми уничтожить или радикально изменить имеющуюся систему.

На деле ситуация такова, что Министерство здравоохранения не готово и не в состоянии это сделать. Да и текущая работа не способствует. На мой взгляд, не готовы и сами министры – хороший футболист редко бывает хорошим тренером.

Реформировать медицину необходимо по всей стране, но выбраны для пилотных проектов только три области. Хотя, мне кажется, наиболее подготовлены к такому эксперименту Полтавская, Житомирская, Харьковская и Закарпатская области.

В проект заложено много администрирования, а не экономических стимулов. Думаю, этим и обусловлен выбор областей - в их медучреждениях сильно именно администрирование, а вольнодумства мало (я имею в виду вольнодумство реформирования).

В основе изменений в медицине многие видят увеличение финансирования. Деньги необходимы, но еще важнее рационально их использовать – это основа. Врачу надо платить за объем качественно сделанной работы. А поощрение - это ошибка. Врач общей практики не должен быть на ставке – он юридическое лицо и фондодержатель денег, выделенных на душу населения (мне больше нравиться слово на особу, так как душа не материальна). Поэтому целесообразно «прикреплять» к нему пациентов по заявлению и договору. Это его люди, и финансы надо выделять на каждого из них.

Естественно, имеются нюансы. Скажем, половозрастные отличия, особенности заболеваний в Восточном регионе, где самая высокий уровень заболеваемости и смертности, низкая продолжительность жизни. К сожалению, экономисты МОЗ этого не просчитали. Вероятно, эксперты экономического комитета взяли за основу усредненные данные на всех пациентов и 25% фиксированного финансирования ПМСП тоже. Это начало. Уверен, что в процессе работы это будет корригироваться и дофинансируется из бюджета, но не из кармана пациентов.

В «пилотных» регионах будет отработана технологическая инновационная цель медицинского преобразования. Для того, что бы новшества перенести на общегосударственный уровень, необходимо продолжать реформирование в уже мной перечисленных областях и не только.

Создание центров семейной медицины административным путем, а не по необходимости и по инициативе семейных врачей, приведет к расширению количества медучреждений, не нужных зачастую консультаций. И, естественно, к затратам. Будут выданы разнарядки семейным врачам - к какому специалисту и сколько пациентов посылать на консультацию. На мой взгляд, административно это звено создавать нет необходимости.

Есть показатели качества работы семейного врача (это выявление запущенности заболеваний, вызовы карет скорой помощи к «хроникам» и др.).

Создание медицинских округов, реорганизация и перепрофилирование участковых и ряда районных больниц оправданно. Но об этом необходимо информировать население, разъяснить целесообразность таких шагов. В основе информации - акцент на качестве лечения больных.

Информирование и единый учет в медицине по всей стране покажет, что под определение «операция» зачастую попадают простые манипуляции с проколом кожи или ушиванием ран. Это тоже необходимо. Но должна быть какая-то градация по уровню сложности. И все должно иметь свои тарифы - единые по всей стране. Аппендэктомия - одну стоимость, независимо от того, кто ее сделал – профессор или хирург ІІ категории, но качественно.

Трансплантация суставов – тоже единая цена для всех. Но с условием, что ее может делать только ортопед определенной категории. Не может быть разной цена за одни и те же материалы, за одну и ту же работу. Работа в медицине должна быть качественной, не важно кто ее делает. Неквалифицированные медики не имеют права лечить вообще.

Еще в ХІХ веке известный немецкий хирург Лангенбек говорил: «Я требую, чтобы всякий врач, призванный на поле сражения обладал оперативной техникой настолько же в совершенстве, насколько боевые солдаты в совершенстве владеют боевым оружием».

Относительно участия и доплаты пациентов. Необходимо определить гарантированный объем медицинской помощи за бюджетные деньги, отпуск медикаментов по рецептам с компенсацией за жизненно необходимые лекарства, социальный пакет медпомощи для определенных слоев населения. Остальное – добровольное страхование, больничные кассы. Но не оплата в больнице. Гонорары нельзя узаконивать, благодарность и благотворительность - это право пациента, а не его обязанность при пересечении территории лечебного учреждения.

Экономические стимулы и приоритеты экономического преобразования – основа реформ. Тут будет очень много подводных камней и не округленных, а заостренных. Учреждение должно иметь глобальный бюджет. Руководить им должен управленец (менеджер) с экономическим образованием. Заместителем у него должен быть тоже медик (не обязательно врач).

Мы вроде бы идем по этому пути. Однако, пока это не так. Мы переучиваем людей на кафедрах управления, выдавая сертификат зачастую главврачам старой закалки, которые крепко как булат будут отстаивать феодальные отношения в медучреждениях. Особенно это просматривается в хирургии. Бывает так – зав. отделением уже за 70 лет, а он делает все сам и только приближенные к нему коллеги оперируют, молодых не учат. Прав был австрийский хирург Бильрот: «…… берущий все должен делать сам».

В Европе и в Америке существует закон – хирург может оперировать в госучреждениях, а часто и не только в них – но только до 65 лет. Древнекитайская пословица гласит: «… бойся молодого терапевта и старого хирурга». Да есть личности, которые и в 70 дадут фору молодым, но есть закон, он один для всех. Можете оперировать в 80 – идите в частную клинику, если возьмут.

Относительно оплаты медиков. Платить надо только за объем качественно выполненной работы. Тут также есть много подводных камней. При одинаковой подготовке хирурга, кардиолога, ЛОРа или офтальмолога заведующий или его доверенный будет делать все, а неугодный – мало. Естественно, соответственным будет и заработок.

Оптимальным, на мой взгляд, является следующий механизм. Каждую манипуляцию, операцию, заболевание целесообразно оценивать в баллах по уровню сложности. Врачу же назначать ставку по контракту, который может, пересматривается. Врач должен набрать определенное количество баллов – к примеру, 300. При наборе большего количества баллов, каждая процедура оценивается уже дешевле на 50%, дальше – на 20%, 10% от стоимости. В результате такой схемы – и все врачи будут заняты, и будет не выгодно перерабатывать. Следовательно, появится возможность для роста у молодых специалистов и возможность заниматься научной деятельностью и т.д. – у опытных врачей.

Убежден: возглавлять реформирование медицинской отрасли министр не может и не должен. Его функция - способствовать выполнению плана комитета экономических реформ. Если он этого не делает или не понимает, то обязан уйти с должности. Неплохо было бы главврачей, министров, главных специалистов выбирать по конкурсу, заслушав их программы.

Академия медицинских наук может сыграть позитивную роль в реформировании не только отрасли медицинской помощи, но и здравоохранения в целом, согласно Программы Президента Украины. Возможности для этого есть – президент АМН Украины академик А.М. Сердюк – врач, организатор, много делает в профилактической медицине, имеет опыт руководителя. Академия может внедрить много инноваций, как в профилактическую, так и в лечебную медицину. Здесь не должно быть противостояния МОЗ и АМН.

И в завершении хотел бы возвратиться к началу статьи и обратиться к Николаю Ивановичу.

Уважаемый Николай Иванович, я благодарен вам, что вы русский украинец не безразличны к судьбам украинского народа. Думаю, что все, кто хочет добра людям, не зависимо от политических взглядов, должны помогать Комитету экономических реформ, делать реформы.

Это и будет политика для людей.

Николай Полищук, профессор, министр здравоохранения Украины 2005 года